Senate Forms

Date

Email Address

* Hospital

* Office of Senator

Patient Details:

* First Name

* Middle Name

* Last Name

* Date of Birth

* Age

* Cellphone Number 1

Cellphone Number 2

* Sex

* House No./ Street Name / Floor no. / Unit No.

* Province

* City / Municipality

* Barangay

* Monthly Household income (Kabuuang kita ng pasyente at mga kasama sa bahay)

Representative Name

Medical Info:

* Diagnosis

Enter Other Diagnosis

* Assistance Needed

Enter Other Assistance

Requirements: I-upload ang mga sumusunod na requirements.

PAALALA:

KUNG MARAMING PAHINA ANG DOKUMENTONG IPAPASA, pindutin ang link na ito https://smallpdf.com/jpg-to-pdf para ma-convert ang litrato sa PDF at maging isang file na lamang ang inyong dokumento.

File Format: JPEG / JPG / PDF |Maximum size: 5 MB

1. Personal letter to the Senator

2. Clinical Abstract / Medical Certificate
3. * Hospital Bill / Treatment Protocol / Laboratory or Diagnostic Procedure Request / Prescription
4. Brgy Certificate of Indigency

5. * Patient's ID or Authorized Representative

Pinahihintulutan ko ang pagkolekta at paggamit ng mga impormasyon na nakasaad sa form na ito at mga kalakip na dokumento para sa pagproseso ng aking aplikasyon na naaayon sa Republic Act (R.A.) 10173, mas kilala bilang “Data Privacy Act of 2012”.

Pinatutunayan ko na ang impormasyon at mga kalakip na dokumento ay tama at totoo.

PAUNAWA

Ang paghingi ng tulong sa Senate Assist ay libre. Siguraduhing tama, malinaw at kumpleto ang ipapasang dokumento.
Dahil sa rami ng requests na aming natatanggap, limitado lamang ang maaari naming maproseso kada araw. Hinihingi po namin ang inyong pang-unawa. Kung nakatanggap na ng assistance, maaari muling humingi ng medical assistance pagkalipas ng TATLONG BUWAN mula sa araw kung kailan nakatanggap ng guarantee letter. Salamat po.